日 期 / 時 間	活 動 地 點
2025年01月11~12日 (星期六~日)	臺大國際會議中心(台北市中正區徐州路2號)

報名表

*姓名(中)		姓名(英)
身分證字號	(會員請先登入)	護照號碼(非本國人)
*服務單位		*職稱(學分種類)
*聯絡電話		*手機
*通訊地址
*E-mail
用餐	不用餐 葷 素 特殊需求：
*報名身分	會員： 醫師 $500 + $1500 醫事人員 $200 + $500 ※ 請連同114年常年會費一起繳交。 非會員： 醫師 $1000 醫事人員 $400 Fellow $200 ，證明上傳：(證明書下載)
*繳費方式	超商繳費
*收據抬頭	個人 單位 (請註明) ※ 若需開立114年收據請註明。(收據請開114年)

確定送出